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Formulaire de demande en Chirurgie esthétique et réparatrice

Veuillez remplir le formulaire pour Pour permettre au Docteur d’établir un diagnostic médical précis.

Toutes vos données sont strictement confidentielles.

Prénom / First Name

Date de naissance / Date of Birth

Téléphone / Phone Number

Pays de résidence / Country of Residence

Taille ( CM ) / Height (CM)

Veuillez choisir le type d'intervention(s) souhaitée(s) /Please choose the type of procedure(s) desired:

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Nom / Last Name

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Nationaité / Nationality

Poids en ( KG ) / Weight (KG)

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Quand est-ce que vous préférez être contacté(e) ? / When do you prefer to be contacted?

La matinée / Morning

La journée / Daytime

L'après-midi / Afternoon

Le soir / Evening

Complément d'informations / Additional Information :

Antécédents Médicaux / Medical History

Cochez si " Oui " / Check if "Yes"

Hypertension artérielle / Hypertension

Diabète / Diabetes

Ulcère / Ulcer

Hernie hiatale / Hiatal Hernia

Hypercholestérolémie / Hypercholesterolemia

Apnée du sommeil / Sleep Apnea

Douleurs articulaires / Joint Pain

Asthme / Asthma

Problèmes circulatoires (ex: caillot dans une veine) / Circulatory Problems (e.g.

Rien à signaler / Nothing to Report

Addictions et dépendances ? / Addictions and Dependencies?

Oui / Yes

Non / No

Si "oui" Veuillez précisez / If "yes" Please specify

Épisodes dépressifs / Depressive Episodes

Oui / Yes

Non / No

Prenez-vous des médicaments ?

Oui / Yes

Non / No

Si "oui" Veuillez indiquer l'année et le traitement actuel ci dessous / If "yes" Please indicate the year and current treatment below

Si "oui" Veuillez préciser ici / Are you taking any medication?

Allergies

Oui / Yes

Non / No

Si "oui" Veuillez préciser le type et le traitement ici / If "yes" Please specify here

Suivez vous actuellement un traitement ? / Are you currently undergoing treatment?

Oui /Yes

Non / No

Si "oui" Veuillez préciser lequel et depuis quand ici / If "yes" Please specify which and since when here

Autres déclarations ? / Other Declarations?

Antécédents Chirurgicaux / Surgical History

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ? / Have you ever undergone any surgical procedures?

Oui / Yes

Non / No

Date de la dernière intervention / Date of the last procedure:

Si "oui" Veuillez préciser ici / If "yes" Please specify here

Suites de l'intervention / Post-procedure outcome:

Avec complications / With complications

Sans complications / Without complications

Antécédents Gynéco obstétricaux / Gynecological and Obstetric History

Nombre de grossesses / Number of pregnancies:

Nombre d'enfants / Number of children:

Nombre de césariennes / Number of C-sections:

Désirez vous de nouvelles grossesses ? / Do you desire more pregnancies?

Oui / Yes

Non / No

Dans combien d'années ? / In how many years?

Tabac / Alcool, Tobacco / Alcohol

Êtes vous fumeur(se) ? / Are you a smoker?

Oui / Yes

Non / No

Si "Oui", combien fumez vous de cigarettes par jour ? / If "Yes", how many cigarettes do you smoke per day?

Si vous êtes fumeur(se), depuis quand ? / If you are a smoker, since when?

Si vous avez arrêté de fumer, depuis quand ? / If you have quit smoking, since when?

Buvez-vous de l'alcool ? / Do you drink alcohol?

Jamais / Never

Occasionnellement/Occasionally

Souvent /Often

Régulièrement / Regularly

Séjour / Stay

A quelle date envisagez vous de venir en Tunisie ?/ On what date do you plan to come to Tunisia?

Pensez vous venir / Do you plan to come:

Seul(e) / Alone

Accompagné(e) / Accompanied

Possédez vous un passeport valide ? / Do you have a valid passport?

Oui / Yes

Non / No

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