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Formulaire chirurgie esthétique

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Formulaire de demande en Chirurgie de l'obésité avec nos chirurgiens spécialisés Dr Patrick Noel et Dr Adala Mourad.

Formulaire Médical de Chirurgie Bariatrique, Pour permettre au Docteurs d’établir un diagnostic médical précis.

Toutes vos données sont strictement confidentielles.

Prénom / First Name

Nom de famille / Last Name

E-mail

Adresse / Address

Code

Téléphone

Nationalité / Nationality

Whatsapp

Choisissez votre chirurgien / Choose your surgeon:

Pays de résidence / Country of Residence

Poids (KG) / Weight (KG)

Votre IMC / Your BMI

Quand est-ce que vous préférez être contacté(e) ? / When do you prefer to be contacted?

La matinée / Morning

La journée / Daytime

L'après-midi / Afternoon

Le soir / Evening

Comportements Alimentaires / Eating Behaviors

Taille (CM) / Height (CM)

Quel est votre poids maximum atteint (kg) ? / What is your maximum weight reached (kg)?

Choisissez les interventions souhaitées : / Choose the desired procedures:

Complément d'informations : / Additional Information:

Entre les repas, vous grignotez : / Between meals, do you snack?

Toujours /Always

Souvent / Often

Exceptionnellement / Exceptionally

Si oui, à quelle heure et que grignotez-vous ? / If yes, at what time and what do you snack on?

Veuillez préciser l'heure et la contenance de vos repas / Please specify the time and content of your meals

Le volume des repas / The volume of meals :

Normaux, je mange une assiette / Normal, I eat one plate

Conséquents, de grosses assiettes et je me ressers / Consistent, large plates and I go for seconds

Au niveau des repas ... / At meal times ...

Je saute des repas / I skip meals

Je ne mange pas le matin / I don't eat in the morning

Je ne mange pas le midi / I don't eat at noon

Je mange à chaque repas / I eat at every meal

Vous privilégiez la nourriture : / You prefer food:

Sucrée / Sweet

Salée / Salty

Vous buvez des boissons sucrées ? / Do you drink sugary drinks?

Jamais / Never

Parfois / Sometimes

Régulièrement / Regularly

Vous mangez de la nourriture industrielle, fast food ..? / Do you eat industrial food, fast food..?

Jamais / Never

Parfois / Sometimes

Régulièrement / Regularly

Antécédents Médicaux / Medical History

Hypertension Artérielle / High Blood Pressure

Diabète / Diabetes

Reflux Gastrique / Gastric Reflux

Ulcère / Ulcer

Hernie Hiatale / Hiatal Hernia

Hypercholestérolémie / Hypercholesterolemia

Apnée du sommeil / Sleep Apnea

Douleurs Articulaires / Joint Pain

Asthme / Asthma

Problèmes Circulatoire (ex : Caillot dans une veine) / Circulatory Problems (e.g.

Anémie / Anemia

Rien à Signaler / Nothing to Report

Épisodes dépressifs / Depressive Episodes

Oui / Yes

Non / No

Pensez-vous souffrir de troubles alimentaires ? / Do you think you suffer from eating disorders?

Suivez-vous actuellement un traitement ? / Are you currently undergoing treatment?

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ? / Have you ever undergone any surgical procedures?

Suites de l'intervention : / Post-procedure outcome:

Sans Complications / Without Complications

Avec Complications / With Complications

Si "Oui", combien fumez-vous de cigarettes par jour ? / If "Yes", how many cigarettes do you smoke per day?

Addictions et dépendances / Addictions and Dependencies

Oui / Yes

Non / No

Prenez-vous des médicaments ? / Are you taking any medication?

Oui / Yes

Non / No

Avez-vous des allergies ? / Do you have any allergies?

Autres déclarations ? / Other Declarations?

Date de la dernière intervention : / Date of the last procedure:

Êtes-vous fumeur(se) ? / Are you a smoker?

Oui / Yes

Non / No

Si vous êtes fumeur(se), depuis quand ? / If you are a smoker, since when?

Si vous avez arrêté de fumer, depuis quand ? / If you have quit smoking, since when?

Consommez-vous de l’alcool ? / Do you consume alcohol?

Jamais / Never

Occasionnellement / Occasionally

Souvent / Often

Régulièrement / Regularly

À quelle date envisagez-vous de venir en Tunisie ? / On what date do you plan to come to Tunisia?

Pensez-vous venir : / Do you plan to come:

Seul(e) / Alone

Accompagné(e) / Accompanied

Possédez-vous un passeport valide ? / Do you have a valid passport?

Oui / Yes

Non / No

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J’accepte les termes et conditions. / I accept the terms and conditions.

Merci ! Formulaire reçu

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