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Formulaire de demande en Chirurgie esthétique et réparatrice

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Antécédents Médicaux

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Allergies
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Antécédents Chirurgicaux

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Suites de l'intervention :

Antécédents Gynéco obstétricaux

Désirez vous de nouvelles grossesses ?

Tabac / Alcool

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Séjour

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