Formulaire de chirurgie de l'obésité | Sunesthetique

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Formulaire de demande en Chirurgie de l'obésité avec nos chirurgiens spécialisés Dr Patrick Noel et Dr Adala Mourad.

Formulaire Médical de Chirurgie Bariatrique, Pour permettre au Docteurs d’établir un diagnostic médical précis.

Toutes vos données sont strictement confidentielles.

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Poids ( KG )

Votre IMC

Quand est-ce que vous préférez être contacté(e) ?

La Matinée

La Journée

L'après -midi

Le Soir

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Quel est votre poids maximum atteint (kg) ?

Choisissez les interventions souhaitées :

Complément d'informations :

Entre les repas, vous grignotez :

Toujours

Souvent

Exceptionnellement

Si oui, a quelle heure et que grignotez -vous ?

Veuillez préciser l'heure et la contenance de vos repas

Le volume des repas ...

Normaux

Conséquents

Au niveau des repas ...

je saute des repas

je ne mange pas le matin

je ne mange pas le midi

je mange à chaque repas

Vous privilégiez la nourriture :

Sucrée

Salée

Vous buvez des boissons sucrées ?

Jamais

Parfois

Régulièrement

Vous mangez de la nourriture industrielle, fast food ..?

Jamais

Parfois

Régulièrement

Antécédents Médicaux

Hypertension Artérielle

Diabète

Reflux Gastrique

Ulcère

Hernie Hiatale

Hypercholestérolémie

Apnée du sommeil

Douleurs Articulaires

Asthme

Problèmes Circulatoire (ex : Caillot dans une veine)

Anémie

Rien à Signaler

Addictions et dépendances

Oui

Non

Episodes dépressifs

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Pensez vous souffrir de troubles alimentaires ?

Suivez-vous actuellement un traitement ?

Avez-vous des Allergies ?

Autres déclarations ?

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

Date de la dernière intervention :

Suites de l'intervention :

Sans Complications

Avec Complications

Si "Oui", combien fumez vous de cigarettes par jour ?

Êtes vous fumeur(se) ?

Oui

Non

Si vous êtes fumeur(se), depuis quand ?

Si vous avez arrêté de fumer, depuis quand ?

Consommez-vous de l’alcool ?

Jamais

Occasionnellement

Souvent

Régulièrement

A quelle date envisagez-vous de venir en Tunisie ?

Pensez vous venir :

Seul(e)

Accompagné(e)

Possédez-vous un passeport valide ?

Oui

Non

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