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Formulaire de demande en Chirurgie de l'obésité avec nos chirurgiens spécialisés Dr Patrick Noel et Dr Adala Mourad.

Formulaire Médical de Chirurgie Bariatrique, Pour permettre au Docteurs d’établir un diagnostic médical précis.

 

Toutes vos données sont strictement confidentielles.

Quand est-ce que vous préférez être contacté(e) ?
Entre les repas, vous grignotez :
Le volume des repas ...
Au niveau des repas ...
Vous privilégiez la nourriture :
Vous mangez de la nourriture industrielle, fast food ..?
Antécédents Médicaux
Episodes dépressifs
Vous buvez des boissons sucrées ?
Addictions et dépendances
Prenez-vous des médicaments ?
Suites de l'intervention :
Êtes vous fumeur(se) ?
Consommez-vous de l’alcool ?
Pensez vous venir :
Possédez-vous un passeport valide ?

Merci ! Formulaire reçu

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