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Cosmetic surgery form

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Obesity surgery application form with our specialized surgeons Dr Patrick Noel and Dr Adala Mourad.

Bariatric Surgery Medical Form, to allow the Doctors to make an accurate medical diagnosis.

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Prénom / First Name

Nom de famille / Last Name

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Adresse / Address

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Nationalité / Nationality

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Choisissez votre chirurgien / Choose your surgeon:

Pays de résidence / Country of Residence

Poids (KG) / Weight (KG)

Votre IMC / Your BMI

Quand est-ce que vous préférez être contacté(e) ? / When do you prefer to be contacted?

La matinée / Morning

La journée / Daytime

L'après-midi / Afternoon

Le soir / Evening

Comportements Alimentaires / Eating Behaviors

Taille (CM) / Height (CM)

Quel est votre poids maximum atteint (kg) ? / What is your maximum weight reached (kg)?

Choisissez les interventions souhaitées : / Choose the desired procedures:

Complément d'informations : / Additional Information:

Entre les repas, vous grignotez : / Between meals, do you snack?

Toujours /Always

Souvent / Often

Exceptionnellement / Exceptionally

Si oui, à quelle heure et que grignotez-vous ? / If yes, at what time and what do you snack on?

Veuillez préciser l'heure et la contenance de vos repas / Please specify the time and content of your meals

Le volume des repas / The volume of meals :

Normaux, je mange une assiette / Normal, I eat one plate

Conséquents, de grosses assiettes et je me ressers / Consistent, large plates and I go for seconds

Au niveau des repas ... / At meal times ...

Je saute des repas / I skip meals

Je ne mange pas le matin / I don't eat in the morning

Je ne mange pas le midi / I don't eat at noon

Je mange à chaque repas / I eat at every meal

Vous privilégiez la nourriture : / You prefer food:

Sucrée / Sweet

Salée / Salty

Vous buvez des boissons sucrées ? / Do you drink sugary drinks?

Jamais / Never

Parfois / Sometimes

Régulièrement / Regularly

Vous mangez de la nourriture industrielle, fast food ..? / Do you eat industrial food, fast food..?

Jamais / Never

Parfois / Sometimes

Régulièrement / Regularly

Antécédents Médicaux / Medical History

Hypertension Artérielle / High Blood Pressure

Diabète / Diabetes

Reflux Gastrique / Gastric Reflux

Ulcère / Ulcer

Hernie Hiatale / Hiatal Hernia

Hypercholestérolémie / Hypercholesterolemia

Apnée du sommeil / Sleep Apnea

Douleurs Articulaires / Joint Pain

Asthme / Asthma

Problèmes Circulatoire (ex : Caillot dans une veine) / Circulatory Problems (e.g.

Anémie / Anemia

Rien à Signaler / Nothing to Report

Épisodes dépressifs / Depressive Episodes

Oui / Yes

Non / No

Pensez-vous souffrir de troubles alimentaires ? / Do you think you suffer from eating disorders?

Suivez-vous actuellement un traitement ? / Are you currently undergoing treatment?

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ? / Have you ever undergone any surgical procedures?

Suites de l'intervention : / Post-procedure outcome:

Sans Complications / Without Complications

Avec Complications / With Complications

Si "Oui", combien fumez-vous de cigarettes par jour ? / If "Yes", how many cigarettes do you smoke per day?

Addictions et dépendances / Addictions and Dependencies

Oui / Yes

Non / No

Prenez-vous des médicaments ? / Are you taking any medication?

Oui / Yes

Non / No

Avez-vous des allergies ? / Do you have any allergies?

Autres déclarations ? / Other Declarations?

Date de la dernière intervention : / Date of the last procedure:

Êtes-vous fumeur(se) ? / Are you a smoker?

Oui / Yes

Non / No

Si vous êtes fumeur(se), depuis quand ? / If you are a smoker, since when?

Si vous avez arrêté de fumer, depuis quand ? / If you have quit smoking, since when?

Consommez-vous de l’alcool ? / Do you consume alcohol?

Jamais / Never

Occasionnellement / Occasionally

Souvent / Often

Régulièrement / Regularly

À quelle date envisagez-vous de venir en Tunisie ? / On what date do you plan to come to Tunisia?

Pensez-vous venir : / Do you plan to come:

Seul(e) / Alone

Accompagné(e) / Accompanied

Possédez-vous un passeport valide ? / Do you have a valid passport?

Oui / Yes

Non / No

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