Formulaire de chirurgie esthétique | Sunesthetique

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Formulaire de demande en Chirurgie esthétique et réparatrice

Veuillez remplir le formulaire pour Pour permettre au Docteur d’établir un diagnostic médical précis.

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Veuillez choisir le type d'intervention(s) souhaitée(s) :

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Nationaité

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Quand est-ce que vous préférez être contacté(e) ?

La matinée

La journée

L'après midi

Le soir

Complément d'informations :

Antécédents Médicaux

Cochez si " Oui "

Hypertension artérielle

Diabète

Ulcère

Hernie hiatale

Hypercholestérolémie

Apnée du sommeil

Douleurs articulaires

Asthme

Problèmes circulatoires ( ex: caillot dans une veine)

Rien à signaler

Addictions et dépendances ?

Oui

Non

Si "oui" Veuillez précisez

Épisodes dépressifs

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Si "oui" Veuillez indiquer l'année et le traitement actuel ci dessous

Si "oui" Veuillez préciser ici

Allergies

Oui

Non

Si "oui" Veuillez préciser le type et le traitement ici

Suivez vous actuellement un traitement ?

Oui

Non

Si "oui" Veuillez préciser lequel et depuis quand ici

Autres déclarations ?

Antécédents Chirurgicaux

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Date de la dernière intervention :

Si "oui" Veuillez préciser ici

Suites de l'intervention :

Avec complications

Sans complications

Antécédents Gynéco obstétricaux

Nombre de grossesses :

Nombre d'enfants :

Nombre de césariennes :

Désirez vous de nouvelles grossesses ?

Oui

Non

Dans combien d'années ?

Tabac / Alcool

Êtes vous fumeur(se) ?

Oui

Non

Si "Oui", combien fumez vous de cigarettes par jour ?

Si vous êtes fumeur(se), depuis quand ?

Si vous avez arrêté de fumer, depuis quand ?

Buvez-vous de l'alcool ?

Jamais

Occasionnellement

Souvent

Régulièrement

Séjour

A quelle date envisagez vous de venir en Tunisie ?

Pensez vous venir :

Seul(e)

Accompagné(e)

Possédez vous un passeport valide ?

Oui

Non

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