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Intervention Deuxieme choix

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Troisieme choix :

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Autres(preciser SVP)

Informations Personnelles

Votre taille (en cm)

Votre poids (en Kg)

Quel est le poids maximum que vous avez pese

Consommez-vous du tabac ?

Oui Non

Si oui, nombre de cigarettes/ jour ?

Depuis quel age ?

Consommez-vous de l'alcool ?

Oui Non

Prenez-vous des medicaments ?

Oui Non

Antécédents médicaux

Lesquels et depuis quand ?

Suivez-vous actuellement un traitement ?

Oui Non

Si oui, lequel? et depuis quand ?

Pour quelle raison/motif/maladie ? :

Pour quelle raison/motif/maladie ?

Avez-vous des allergies ?

Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Allergie medicamenteuse ?

Oui Non

Si oui, lequel ?

Autres ?

Souffrez-vous du diabete ?

Oui Non

Souffrez vous du cholesterol?

Oui Non

Souffrez-vous d'hypertension ?

Oui Non

Souffrez-vous d'anemie ?

Oui Non

Avez-vous des problemes de circulation du sang ?

Oui Non

Avez-vous deja fait une depression ?

Oui Non

Si oui, etes-vous actuellement deprime ?

Oui Non

Etes-vous atteint (e) de maladies virales ?

Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Antécédents Chirurgicaux

Avez-vous deja subi des operations ?

Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous deja subi des oparations de chirurgie esthetique ?

Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Antécédents Gyneco-obstetricaux (pour les femmes)

Nombre de grossesses ?

Nombres d'enfants ?

Nombre de cesariennes ?

Desirez-vous de nouvelles grossesses ?

Oui Non

Si oui, dans combien d'annees ?

Avez-vous deja pratique une mammographie ?

Oui Non

Quelle taille de soutien-gorge portez-vous ?

Si oui, depuis combien de temps ?

Quel en etait le resultat ?

Avez-vous eu un cancer du sein ?

Oui Non

Avez-vous des antecedents familiaux de cancer du sein ?

Oui Non

Si oui, qui ?

Motivations

Depuis combien de temps desirez-vous vous faire operer ?

Avez-vous deja consulte un chirurgien plasticien ?

Oui Non

Remarques et questions