Formulaire d'antécédents médicaux

Titre : Madame Mademoiselle Monsieur

Nom :

Prénom :

Ville :

Pays :

eMail :

Date de naissance (jj / mm /aaaa]

Taille (en cm) :

Poids (en kg) :

Poids maximum que vous avez pesé (en kg) :

Quelle taille de vêtement portez-vous (haut) ? :

Quelle taille de vêtement portez-vous (bas) ? :

Consommez-vous du tabac ? : Oui Non

Si oui, combien de cigarettes par jour ? :

Nombre d'années de consommation ? :

Avez vous arrêté de fumer ? : Oui Non

Si oui, depuis combien de temps ? :

Consommez vous de l'alcool ? : Oui Non

Si oui, à quelle fréquence ? :

Prenez vous des médicaments ? : Oui Non

Si oui, lesquels ? :

Souffrez vous d'allergies ? : Oui Non

Si oui, lesquelles ? :

Souffrez vous d'allergies médicamenteuses ? : Oui Non

Si oui, lesquelles ? :

Souffrez vous de diabète ? : Oui Non

Souffrez vous de cholestérol ? : Oui Non

Souffrez vous d'hypertension ? : Oui Non

Souffrez vous d'anemie ? : Oui Non

Souffrez vous de maladies virales ? : Oui Non

Si oui, lesquelles ? :

Combien avez-vous eu de grossesses ? :

Souhaitez-vous une autre grossesse ? :

Avez-vous déjà subi une intervention de chirurgie esthétique ? : Oui Non

Si oui, laquelle ? :